✂️

Formulir Pendaftaran

Bakti Amal Khitan Masjid Al-Hidayah Periode ke-9

Ahad, 28 Juni 2026 • 11 Muharram 1448 H

Data Anak

Orang Tua

Pernyataan

👦 Data Anak

Nama Lengkap Anak *

Gunakan huruf kapital di awal kata

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

📸 Foto Anak (Opsional)

👦

Klik atau seret foto ke sini

JPG / PNG / WEBP · Maks. 2 MB

Foto wajah anak untuk data panitia. Jika tidak diunggah, pendaftaran tetap diproses.

👨‍👩‍👦 Data Orang Tua / Wali

Nama Orang Tua / Wali *

Hubungan dengan Anak *

No. HP / WhatsApp *

Nomor aktif — panitia akan menghubungi via WA

Alamat Lengkap *

RT / RW

Kelurahan / Desa

Kecamatan

📝 Pernyataan Kesehatan & Kesediaan

Dengan mengisi formulir ini, saya selaku orang tua/wali menyatakan bahwa:

Anak saya dalam kondisi sehat dan tidak memiliki penyakit yang menghalangi tindakan khitan (seperti hemofilia, infeksi aktif, atau alergi obat tertentu). Saya akan menginformasikan kepada tim medis jika ada kondisi khusus. Saya bersedia hadir bersama anak pada hari pelaksanaan: Ahad, 28 Juni 2026 sesuai jadwal yang ditentukan panitia. Saya menyetujui syarat dan ketentuan kegiatan ini dan memberikan persetujuan tindakan medis khitan kepada tim dokter/tenaga medis yang ditunjuk panitia.

Ringkasan Pendaftaran

Nama Anak —

Tempat, Tgl Lahir —

Orang Tua / Wali —

No. HP —

Alamat —

🔒 Data Anda aman dan hanya digunakan untuk keperluan kegiatan ini. Tidak ada biaya untuk pendaftaran.